CASO CLÍNICO.
Expediente clínico.
Hospital: IMSS.
Datos Generales del Paciente:
Mujer de 78 años de edad.
Antecedentes patológicos:
• Hipertensión arterial.
• Cardiopatía isquémica. Desde hace 10 años.
• Insuficiencia cardíaca clase funcional NYHA II.
• Insuficiencia renal crónica con creatininas en torno a 1.5 mg/dl.
• Diabetes mellitus tipo 2 diagnosticada hace más de 20 años. Actualmente tratada con insulina NPH 24-0-22 UI.
• Infecciones urinarias de repetición: 4 en el último año.
Tratamiento habitual:
• Bisoprolol 5 mg/día.
• Enalapril 20 mg/día.
• Hidroclorotiazida 12.5 mg/día.
• Ácido acetilsalicílico 100 mg/día.
• Nitroglicerina en parche 5 mg/día.
• Insulina NPH 24-0-22 UI.
Exploración física:
• Consciente y orientada. Sobrepeso. TA 150/70. Ta 38oC.
• IMC 29.
• Cuestionario abreviado del estado mental de Peiffer: 0 errores.
• Exploración física por aparatos normal.
Exploraciones complementarias:
• Hemograma, ionograma y perfil hepático normales.
• Creatinina 1.8 mg/dl. FG MDRD-4 46 ml/min.
• Gasometría venosa: pH 7.38, HCO3 22 mEq/L.
• Glucosa 358.
• HbA1c 9.6%.
• Col tot 195 mg/dl, TG 112 mg/dl, HDL 43 mg/dl, LDL 132 mg/dl.
• Orina: >100.000 colonias de Escherichia coli. Microalbuminuria de 24 h de 180 mg/dl.
• Hemocultivos: positivos para Escherichia coli.
Manejo hospitalario:
• Tratamiento infección urinaria.
• Prevención complicaciones.
• Tratamiento de la descompensación metabólica.
Tratamiento de la infección urinaria:
• Antibioticoterapia endovenosa de amplio espectro hasta espera de antibiograma.
• No administrar quinolonas como primera elección.
• Ecografía abdominal.
Plan integral de actuación:
• Tratamiento de la diabetes mellitus.
• Vigilancia de las complicaciones microvasculares.
• Reducir del riesgo cardiovascular.
• Vigilancia de los síndromes geriátricos comunes a la DM.
• Intervención social si fuera necesario.
Tratamiento de la diabetes mellitus:
• Necesidad de establecer la función renal al alta: introducción de metformina.
• En pacientes ancianos la creatinina no indica función renal: determinación Fg por MDRD-4.
• Control intensivo de la glicemia con bajo riesgo de hipoglicemia si esperanza de vida > 8 años.
• Ancianos frágiles y con poca esperanza de vida: tratamiento de los síntomas y estrategias para mejorar calidad de vida.
Reducción riesgo cardiovascular:
• Tratamiento de la HTA.
• Tratamiento de la dislipemia.
• Dejar de fumar.
• Ejercicio físico.
• AAS a 75-100 mg/día reduce las complicaciones macrovasculares.
• Las tablas de riesgo cardiovascular son de dudosa aplicabilidad en el paciente anciano.
• El control del la HTA y la dislipemia podría ser mucho más importante que el tratamiento intensivo de la DM tipo 2 para prevenir las complicaciones micro/macrovasculares.
Evolución de la paciente:
• Al alta creatinina 1.3 mg/dl, FG MDRD-4 48 ml/min.
• Como IR leve: introducir metformina y control insulínico para mantener glicemias <140 mg/dl y corregir HbA1c en los meses sucesivos.
• Dieta y ejercicio físico.
• Metformina 850 mg/12h + Insulinoterapia.
• A los 6 meses HbA1c de 7.4%. IMC 26.8 por pérdida de 5 kg de peso.
